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Lors de ma participation à une étude sur l’efficacité des dépenses engagées dans la lutte contre le sida en Afrique du Sud, j’ai rencontré une jeune mère séropositive qui venait d’apprendre que sa fille, née il y a peu, était en bonne santé et séronégative. Tout en essuyant des larmes de soulagement, elle a exprimé sa gratitude envers le personnel du service prénatal de la clinique, qui lui avait donné la possibilité de suivre un traitement antirétroviral et grâce à qui elle pouvait désormais espérer un avenir meilleur pour sa fille. Ceci n’est qu’un exemple de nombreux cas similaires rencontrés pendant l’étude mais, comme nos premières données l’indiquent, il illustre parfaitement l’effet positif de l’engagement ferme des pouvoirs publics sud-africains envers la réduction du nombre de personnes atteintes du VIH.
L’Afrique du Sud fait partie des pays qui ont réagi le plus activement face au virus du VIH. Son plus grand succès réside dans la diffusion des traitements antirétroviraux. Pratiquement inaccessibles en 2003, ceux-ci constituent désormais le premier programme de santé du pays, avec environ 1,5 million de personnes traitées en 2011 (sur un total de 5,6 millions d’individus atteints du sida).
Les retombées de cette campagne de traitement apparaissent déjà dans les indicateurs de mortalité générale, maternelle et infantile, désormais en baisse alors qu’ils avaient atteint des niveaux record entre 2000 et 2005 en raison de la pandémie du sida. Les dépenses nécessaires pour poursuivre ces efforts sont toutefois considérables, sachant que les antirétroviraux coûtent cher et que l’Afrique du Sud s’est donné pour objectif d’assurer un traitement à vie à près de 10 % environ de sa population. En dépit de l’intervention de négociateurs des pouvoirs publics, qui ont réussi à faire baisser de 65 % le prix des médicaments antirétroviraux depuis 2008, le succès des campagnes de dépistage et l’augmentation alarmante de la résistance aux traitements de première intention pourraient par ailleurs donner lieu à une aggravation des enjeux financiers.
Ces difficultés ne concernent pas seulement l’Afrique du Sud. Un rapport publié en début d’année par la Banque mondiale et consacré aux aspects budgétaires du VIH/sida dans plusieurs pays avertit en effet que, faute d’investissements supplémentaires immédiats dans la prévention, le coût des traitements deviendra rapidement insoutenable, y compris pour les pays d’Afrique qui possèdent le plus de liquidités.
Ces questions essentielles de politiques publiques ne touchent pas seulement l’Afrique du Sud ou le continent africain, mais l’ampleur des besoins et le manque cruel de ressources dans la plupart des pays à faible revenu concernés par le virus font de cette région une priorité. Face aux défis tant humains que financiers, il faut absolument accélérer la « transition sida », c’est-à-dire inverser la croissance actuelle du nombre de personnes infectées. Il ne s’agit pas de revenir à la fausse dichotomie qui oppose traitement et prévention : le traitement est une forme de prévention. Il s’agit de promouvoir une approche de la prévention beaucoup plus offensive en utilisant tous les types d’outils disponibles, qu’ils soient médicaux, technologiques ou comportementaux.
Afin de poursuivre les avancées contre le sida, une autre transition doit être mise en œuvre parallèlement, qui vise tout particulièrement les pays à faible revenu dont le financement des traitements repose en grande partie sur l’aide de donateurs. Cette transition concerne la manière d’aborder le financement et la prestation des services : il convient d’intégrer à la fois les interventions menées au niveau national, au sein des sources de financement et des prestataires du secteur de la santé, et dans les secteurs liés aux actions de prévention. Des systèmes de santé plus solides fourniront des services de meilleure qualité ; ils tireront le meilleur parti d’une quantité limitée de ressources et s’attacheront à l’amélioration quantifiable des résultats. Cette approche dépasse l’opposition traditionnelle entre renforcement du système de santé et interventions spécifiques. Elle encourage également le passage d’une innovation à petite échelle à des solutions solides, systémiques et multisectorielles, adaptées aux besoins de la population.
Il faut poursuivre les travaux d’analyse qui aident les pouvoirs publics à pérenniser aussi bien les traitements que les actions de prévention contre le VIH. Il faut diriger en priorité les ressources vers les populations les plus susceptibles de transmettre le virus et vers les zones géographiques où le risque de transmission est le plus élevé. Les interventions déployées doivent être éprouvées, dotées d’un bon rapport coût-efficacité et adaptées au contexte de l’épidémie dans le pays considéré ; parallèlement, l’efficience technique permettra de réduire ou de maintenir les coûts unitaires des services de lutte contre le sida.
Nous disposons chaque jour de nouveaux éléments sur l’impact du VIH/sida et sur les moyens de lutter contre l’épidémie. Ces connaissances doivent absolument être mises en pratique. Il convient aussi d’agir avec prudence : l’enjeu n’est pas seulement de multiplier nos efforts ou d’accroître les ressources mais de nous concentrer sur la prévention dans tous les secteurs et de privilégier une perspective politique et budgétaire intégrée pour le moyen terme.